La question du traitement est liée, dans cette population singulièrement, à la notion de surveillance des effets indésirables. Vous trouverez sur cette page:

  1. un poster résumant l’essentiel de ce qu’il faut savoir sur les antipsychotiques (AP) chez l’enfant et l’adolescent
  2. Quelques articles (en bas à gauche en lien)










Les prescriptions d’antipsychotiques
chez l’enfant et l’adolescent

 
Olivier Bonnot, Angèle Consoli, Claudine Laurent & David Cohen
 
Ce chapitre concerne les traitements antipsychotiques utilisés chez l’enfant et l’adolescent. Concernant leur efficacité, ne seront traitées que les indications principales, schizophrénies, troubles bipolaires et troubles du comportement. Pour les autres indications, le lecteur peut se référer aux articles correspondants de l’EMC.
 
Introduction
 
Les antipsychotiques (AP) sont peu utilisés en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et sont réservés à des indications précises. Comme les autres médicaments utilisés en pédiatrie, ils sont largement prescrits hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). On estime qu’en pédiatrie, près de 50 % des médicaments sont prescrits hors-AMM [1]. Dans notre discipline les études sont rares, mais un travail hollandais récent auprès de 316 pédopsychiatres, fait apparaître que 19 % des AP et 71 % des antidépresseurs sont prescrits hors AMM [2]. Cependant, il existe une littérature médicale plus ou moins abondante selon les produits, permettant de justifier scientifiquement ces prescriptions. Ces travaux portent sur diverses pathologies :
1.      Les troubles schizophréniques (de l’état psychotique bref aux schizophrénies)
2.      Les troubles bipolaires
3.      Les états limites
4.      Les troubles du comportement
Dans le cas des troubles du comportement, en particulier avec retard mental, où la prescription a un objectif principalement comportemental, il est d’autant plus nécessaire d’envisager la prescription dans le cadre d’une prise en charge globale, prenant en compte les différents aspects intervenant dans l’expression d’un comportement (neurophysiologie, ontogenèse, personnalité/tempérament et environnement). La place des traitements médicamenteux en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, qui ne sont que rarement de 1ère intention, est traitée par ailleurs dans cet ouvrage.

Efficacité et indications des antipsychotiques

Dans les schizophrénies chez l’enfant et l’adolescent
Les schizophrénies sont, toutes formes confondues, des pathologies fréquentes (0,5 à 1% de la population générale), [3, 4]. Il apparaît que cette pathologie est d’autant plus rare qu’elle est précoce. On estime que sur l’ensemble des patients présentant des schizophrénies, 1% vont développer une schizophrénie à début précoce avant l’âge de 10 ans, 4% avant 15 ans et enfin 43 % des hommes et 28 % des femmes, avant 19 ans [5-7][1].

La prise en charge de ces pathologies sévères donne une place importante aux médicaments antipsychotiques, en particulier les antipsychotiques atypiques (APA). L’essentiel des prescriptions chez l’enfant et l’adolescent se fait
hors cadre réglementaire. L’AMM des APA[2] implique une prescription à partir de 15 ans (Amisulpride et Risperidone), de 16 ans (Clozapine) ou de 18 ans (Olanzapine et Aripiprazole). Olanzapine et Risperidone sont les plus couramment utilisés, l’Aripiprazole est le dernier médicament mis sur le marché en France de cette catégorie (AMM en septembre 2006). La Clozapine est réservée aux formes dites résistantes. L’Amisulpride dispose de peu d’étude, en raison de son absence sur le marché américain. Nous allons voir que la place des AP de 1ère génération est plus discutable qu’il n’y parait.
 
Les études médicamenteuses sont fréquentes en population adulte et montrent une efficacité globalement identique des APA par rapport aux AP classiques avec une incidence des effets indésirables pour les APA plus faibles [8]. Ces études suggèrent l’utilisation des APA en première intention chez l’adulte [9]. De telles études sont plus rares chez l’enfant et de l’adolescent pour l’indication de schizophrénies. Nos pratiques cliniques sont donc essentiellement basées sur les données chez l’adulte et/ou nos habitudes de prescriptions.
 
La méta-analyse de référence de 2006 [10], conclut à une meilleure efficacité des antipsychotiques de 1
ère génération (taux d’amélioration au CGI, ≤3 ou BPRS (si pas de CGI) ). Huit études concernant des antipsychotiques atypiques, pour un total de 85 sujets [11-18] montrent un taux de réponse de 55 % (médiane = 62% [13-75%], et variation statistiquement significative (p<0.1). Les 13 études qui concernent les antipsychotiques typiques, pour un total de 209 sujets [19-24] montrent un taux de réponse de 72.3 % (médiane = 70% [35-93%], et variation statistiquement significative (p<0.001). Ces données qui ne concernent que l’efficacité sont dans la ligne des résultats obtenus chez des populations adultes [25].
 
Depuis ce travail de méta-analyse, plusieurs études importantes ont été publiées  [26-31] , nous insisterons plus particulièrement sur les deux plus récentes [32, 33]. On trouve également des articles divers qui ne sont que des études préliminaires, complétées et  publiées ultérieurement, par exemple [27, 34-36]. Enfin deux équipes ont fait des études plus descriptives et de conception naturaliste sur les AP Atypiques (APA) [37-39].
 
Parmi ces travaux récents, non compris dans la méta-analyse d’Armenteros
et al., le plus grand nombre d’études s’intéresse à l’Olanzapine et la Risperidone. La comparaison de l’efficacité des deux molécules entre elles, montre essentiellement des différences non significatives et des améliorations cliniques comparables [27, 28, 33-36]. Les études portant sur les populations les plus importantes sont celles de Mc Evoy et Sikich. Le travail de Sikich, porte sur 35 et 41 patients, respectivement sous olanzapine et risperidone [33]. Cette étude compare olanzapine et risperidone à un AP de 1ère génération (molindone) sur 8 semaines sans trouver de différence significative en utilisant une échelle globale de symptômes schizophréniques (PANNS) pour évaluer l’efficacité, ces résultats sont en accord avec deux précédents travaux [27, 34]. L’étude de Mc Evoy évalue 133 patients dans chaque groupe, (3 groupes : risperidone, olanzapine, quietapine) ; c’est aussi l’étude ayant la durée la plus longue: 52 semaines de suivi. Elle est intéressante par sa durée et sa large population même si elle inclut beaucoup de jeunes adultes 16-40 ans. Les résultats d'efficacité à 52 semaines sont statistiquement non différents entre les molécules dans toutes les dimensions cliniques (positive et négative, en particulier) [28].
 
Il existe aussi une étude contrôlée
vs placebo avec l’Aripiprazole [32]. Elle montre sans surprise l’efficacité supérieure du principe actif contre le placebo. Cependant dans l’étude Aripiprazole, l’effet placebo est important (même si les différences sont significatives sur 100 patients par groupe) ; à titre d’exemple, les sous-scores positifs et négatifs de la PANSS s’améliorent après 6 semaines en moyenne de 5.6 et 5.4 sous placebo versus de 8.1 et 6.6 sous 30 mg d’Aripiprazole versus 7.6 et 6.9 sous 10 mg.
La clozapine est le traitement considéré habituellement comme efficace et indiqué dans les schizophrénies résistantes de l'adulte comme de l'enfant [11, 13, 30, 40-42]. L’étude de Kumra compare la Clozapine (n=18) et l’Olanzapine (n=21) à forte dose (26.2 mg [10-30]) [26]. Il apparaît que le nombre de répondeurs est en faveur de la Clozapine (66% contre 33%, p=0.038), y compris lorsque l’on isole les patients ayant déjà eu des doses « moins élevées » d’Olanzapine (62% contre 27%, p=0.093). L’étude de Shaw, comparant la Clozapine (n=12) et l’Olanzapine (n=13) à des doses classiques, ne montre pas de différence, hormis une tendance en faveur de la Clozapine sur les symptômes négatifs (SANS, p=0.08) [30]. Bien que pilote, une étude de pharmacocinétique suggère que le ratio [taux de Clozapine] / [taux de N-desmethylClozapine
[3]] dans le sang pourrait être prédictif de l’efficacité de la Clozapine chez les patients adolescents [31].
Pour finir deux études comparent Olanzapine et Risperidone à l’Haldol [27, 34] avec chacune un effectif de moins de 50 patients. Elles ne trouvent pas de différence significative concernant l’efficacité. Cependant,  l’étude la plus importante  montre des taux de réponse en faveur des APA par rapport à l’haloperidol avec des taux de réponse de 88%, 74% et 53% respectivement avec l’Olanzapine, la Risperidone et l’haloperidol [27].
 
Même si le faible nombre d'étude ne permet pas de conclure, il n'existe aujourd'hui pas d'argument,
du point de vue de leur efficacité, allant à l'encontre des différentes recommandations de consensus proposant d'utiliser les APA en première intention.
 
Tolérance
 
La question de la tolérance est essentielle, car elle est l’un des principaux arguments concernant la prescription APA par rapport aux AP. Si  leur efficacité n’est pas supérieure, leur tolérance est considérée comme bien meilleure. Nous avons essayé de présenter ici les données connues chez l’enfant et l’adolescent, bien qu’elles soient peu nombreuses, ce qui rend les comparaisons difficiles, et surtout donne un poids artificiellement élevée aux études les plus importantes.
 

Données générales

 
Les données sur les effets indésirables sont essentiellement issues d’études réalisées chez l’adulte ou de rapports de pharmaco-vigilance. La Risperidone a fait l’objet de plusieurs études contrôlées randomisées chez l’enfant pour l’indication de traitement des troubles du comportement associés au retard mental ou aux troubles envahissants du développement et pour le syndrome de Gilles de la Tourette [77]. On retrouve une sédation souvent transitoire (30 à 50 %), des effets extra-pyramidaux (jusqu’à 18%), une prise de poids (1,8-2,7 kg à 2 mois et 4,2 - 5,7 kg à 6 mois), une augmentation de l’appétit (10-15 %) et une augmentation de la prolactine [77]. Une étude de pharmacovigilance, concernant un large échantillon de prescriptions d’olanzapine (N= 4, 332000 dont 24000 enfants et 23400 adolescents), a mis en évidence une sur-représentation de certains effets secondaires déclarés chez l’enfant et l’adolescent par rapport à ceux retrouvés chez  l’adulte. Il s’agit des effets sédatifs (présents à un risque relatif 4.5 fois supérieur chez les enfants, et 1.9 fois supérieur chez les adolescents comparés aux adultes), de la prise de poids (présent à un risque relatif 4.3 fois supérieur chez les enfants et 3.2 fois supérieur chez les adolescents comparés aux adultes), des dyskinésies tardives (4.5 fois supérieure chez les enfants comparés aux adultes, mais similaires entre adultes et adolescents) même si elles sont très rares et d’une augmentation de la prolactinémie [74].
A noter également que les enfants et adolescents ont des métabolismes différents de ceux des adultes, mais nous ne disposons d’aucune donnée de pharmacocinétique concernant les APA dans cette population. Pour la Risperidone, certaines études suggèrent que la marge des concentrations plasmatiques efficaces est située entre 15 et 60 ng/ml [78, 79], la conférence de consensus AGNP propose une zone thérapeutique entre 20 et 60 ng/ml. Selon la conférence de consensus (AGNP), le suivi thérapeutique de l’Olanzapine est fortement recommandé (recommandation niveau 1). La zone thérapeutique chez l’adulte est fixée ; la concentration d'Olanzapine doit se situer entre 20 et 50 ng/ml [80]. Il n'existe aucune donnée pour l'Aripiprazole.
 

Syndrome métabolique

 
Une littérature, en constante augmentation, fait état de désordres métaboliques, en particulier des prises de poids ou des augmentations de la glycémie chez les patients sous APA [25, 81]. Les effets métaboliques des antipsychotiques classiques  sont à l’origine de complications somatiques préoccupantes (prise de poids, diabète, dyslipidémie), longtemps négligées et qui retentissent sur la qualité de vie (obèsités massives). Chez l’adulte, les antipsychotiques atypiques (APA)  produisent moins d’effets secondaires sur le plan neurologique et pourraient avoir une  meilleure tolérance métabolique que les antipsychotiques classiques (Etude CATIE). Une étude récente indique que les sujets recevant de l’Olanzapine ont une prise de poids mensuelle moyenne de 0.9 kg. Une plus grande proportion de patients sous Olanzapine ont pris plus de 7% de leur poids initial (3 fois plus et jusqu’à 30% des patients) et ont présenté un syndrome métabolique.
Les données manquent sur les effets métaboliques comparatifs des APA et des AP de 1ère génération chez l’enfant et l’adolescent.
Le syndrome métabolique est définit par l’association de 3 critères sur 5 concernant le taux de triglycérides, de cholestérol dans sa composante HDL, la glycémie à jeun ainsi que le tour de taille (on préfère l’index de masse corporelle ou IMC) et la tension artérielle systolique [82] dont les seuils de normalité, en particulier chez l’enfant et l’adolescent font l’objet de controverses. Nous avons retenus les critères les plus courants qui ne se réfèrent pas à des valeurs absolues mais à des percentiles qui varient en fonction de l’âge
[4] (tableau 3). La littérature dans ce domaine est faible, mais l’on retrouve des articles récents évaluant tous les éléments [26-28, 30, 33], et un autre mais dont le design naturaliste est intéressant n’évaluant que le poids [37]). L’étude de Mc Evoy porte sur de jeunes adultes présentant un 1er épisode psychotique d’une durée rare de 52 semaines ; elle est très intéressante. Il apparaît que les produits comparés (Risperidone et Olanzapine) présentent tous les deux des perturbations métaboliques mais dans des proportions différentes ; exprimés en variation par rapport à la normale on note que l’hypertriglycéridémie, l’hyperglycémie et l’hypocholesterolémie HDL  va atteindre 7, 5 et 25% des sujets à l’inclusion pour passer à 25, 12 et 32 à 12 semaines et 40, 25 et 50 à 52 semaines pour l’Olanzapine. Les résultats pour la Risperidone sont meilleurs avec des variations inférieures à 10%. Une autre étude récente a comparé ces deux produits, chez l’enfant et l’adolescent cette fois (N=119, 8-19 ans). Ce travail confirme le profil métabolique des produits avec des variations à 8 semaines de  20% pour les triglycérides, peu de variation pour le cholestérol, et une augmentation de 100 % pour l’insulinémie à jeun dans le cas de l’Olanzapine. Pour la Risperidone l’étude ne retrouve pas d’anomalie, en dehors d’une augmentation de moins de 10% des triglycérides. Ce dernier profil présentant peu d’effet indésirable métabolique est assez proche de celui des AP de 1ère génération [33].
Malgré ces études récentes nous ne pouvons être certains des différents profils métaboliques des produits, cependant, cela encourage activement à effectuer d’autres travaux dans ce domaine et à mettre en place un protocole de surveillance pour tous les patients enfants et adolescents sous APA.
En ce qui concerne les prises de poids, une indication importante nous est donnée, en particulier pour l’Olanzapine. Chez l’adulte on retrouve une prise de poids > 0.42 kg par semaine sur 10 semaines avec l’Olanzapine [83]. Chez l’enfant et chez l’adolescent on va retrouver des prises de poids plus importantes de l’ordre de 0.68, 0.62, 0.6, 0.46 et 0.4 kg / semaine [67, 84-87] On ne dispose pas, pour la Risperidone, de cohorte de pharmaco-vigilance, mais il semble que l’effet soit légèrement différé et moins important : 0.3 kg/semaine [28, 88].  Parmi les travaux les plus importants chez l’enfant et l’adolescent, bien que portant sur un petit nombre de patients, retenons 5 études: une augmentation de poids de 4,9 kg sur 6 semaines et 8 patients [14], de 1,6 kg sur 8 semaines et 6 patients [89], de 8,1 kg sur 12 semaines et 18 patients [48], 8,6 kg sur 24 semaines et 18 patients [90], 7 kg sur 24 semaines et 37 patients [88].
Dans une étude sur 8 semaines incluant 25 sujets, la Clozapine comme l’Olanzapine était associées à des dyslipidémies (40%) et des prises de poids [30]. L’étude récente de Mc Evoy sur 50 sujets durant 8 semaines comparant Olanzapine et Risperidone (la quietapine aussi comparée n’est pas commercialisée en France) montre un prise de poids supérieure à 7%  sous Olanzapine pour 60% des sujets (jeunes adultes) et sous Risperidone pour 30 % [28]. L’augmentation de l’IMC à 8 semaines est estimée à 30 % pour la Risperidone et 50% pour l’Olanzapine pour 41 et 35 enfants et adolescents respectivement [33]. L’Aripiprazole, sur une seule étude à 6 semaines n’a pas montré de prise de poids sur une population de 200 enfants et adolescent [32].
 
Si le mécanisme des prises de poids reste encore à ce jour controversé et peu clair, il est probablement associé à une baisse de l’activité physique habituelle et à une augmentation de l’appétit et consommation alimentaire [91]. Ces données métaboliques, chez l’adolescent, donnent toutes leur importance aux mesures de prévention inspirées du Programme National Nutrition Santé qui doivent être associées à la prescription de APA (tableau 2). Il s’agit d’un enjeu majeur tant, d’une part pour la qualité de vie de nos patients, la prévention des risques liés à l’obésité et au syndrome métabolique, que d’autre part pour la compliance et l’image corporelle de nos patients.

Hyperprolactinémie
 

L’hyperprolactinémie est un effet connu de longue date des traitements AP chez l’adulte. Cette élévation est même considérée comme le reflet de l’action positive des AP sur les réseaux dopaminergiques, et en particulier sur le système tubéro-infundibulaire qui régule la sécrétion hypophysaire de la prolactine [92]. La mise au point des antipsychotiques de deuxième génération, dits atypiques (APA) a fait apparaître une distinction entre la risperidone et les AP de 1ere génération qui augmentent beaucoup la sécrétion de prolactine [93]  et les APA qui l’augmentent de façon modérée comme la Clozapine [94] et l’Olanzapine [95]. Il est à noter que la Risperidone est le AP ayant fait l’objet du plus grand nombre de rapport auprès de la FDA pour hyperprolactinémie [96] sur le plan quantitatif, ce qui peut s’expliquer en partie par le fait qu’étant un antipsychotique atypique, les praticiens sont plus enclins à la déclarer. Une revue de la littérature adulte retrouve des augmentations de prolactinémie dose dépendante pour la Risperidone [97]. Classiquement, mais les études sont rares, la prolactine ne semble pas plus élevée chez les schizophrènes avant tout traitement que chez les sujets sains [98]. Un travail chez l’adolescent vient confirmer l’hyperprolactinémie modérée de la Clozapine (Sporn 2004). La Risperidone, lorsqu’elle a été étudiée chez l’enfant et l’adolescent, produit une augmentation de 80 % du taux de prolactine à 8 semaines (Sikich 2008), souvent asymptomatique cependant.
Les liens entre hyperprolactinémie, AP et risque d’ostéoporose font l’objet d’un intérêt spécifique dans le cas des schizophrénies, en particulier depuis une étude d’envergure montrant une augmentation du risque de fracture de hanche chez les patients sous AP [99]. Ce travail porte sur une population appartenant à la
General Practice Research Database (GPRD) qui correspond à 5 % des premières admissions à l’hôpital en Grande Bretagne depuis 1987. A l’intérieur de cette population très hétérogène, ont été individualisés 16 341 sujets ayant présenté une fracture de hanche. Parmi ces patients de traumatologie, ont été identifiés 100 sujets présentant un diagnostic de schizophrénie (soit 0,61 % proche de la prévalence des schizophrénies) et 2 246 sujets prenant au moins un AP. Ces sujets ont été comparés à une proportion comparable (âge, sexe, histoire médicale, hors psychiatrie) de sujets, appartenant à la GPRD mais ne présentant pas de fracture de hanche. La prise de AP hyperprolactinémiant était associée significativement et indépendamment de la schizophrénie au risque de fracture de hanche (p=0.042). Ce lien est suspecté depuis longtemps, en raison de l’existence d’une déminéralisation osseuse dans cette population.
L’augmentation de la prolactine, directement ou par l’intermédiaire de l’hypogonadisme, à un rôle sur la perte de densité osseuse. Cependant, il n’existe pas de corrélation statistiquement significative entre le taux de prolactine et la perte osseuse. D’autres facteurs de risque interviennent dans la perte osseuse, qui sont par ailleurs courant dans les schizophrénies [100]. On retrouve la faible fréquence des activités physiques et de l’exposition au soleil [101]  ou la surconsommation de tabac et d’alcool [102]. La perte de densité osseuse représente un risque, probablement multifactoriel dans les schizophrénies.
Ces données nous orientent vers un rôle important de la vitamine D. Si l'apport exogène est insuffisant (Vitamine D2), l'organisme synthétise lui même la vitamine D3 à partir de dérivés du
cholestérol. Grâce à l'action des ultra-violets de la lumière, un des cycles du 7-déhydro-choléstérol est cassé. La molécule s'isomérise spontanément en cholécalciférol encore inactif. A la suite de deux hydroxylations, l’une au niveau hépatique et l’autre rénale, donne le 1,25 dihydroxy-cholécalciférol ou vitamine D. La vitamine D permet l'absorption de calcium par l'intestin. Une étude a montré une association significative entre le déficit en vitamine D (taux faible de 25OHD3) et la perte de densité osseuse chez 75 patients schizophrènes [103] 50 % des sujets avaient un taux en 25OHD3 inférieure au normal du laboratoire (non précisées).
En pratique, il n’est pas absolument nécessaire de surveiller le taux de prolactine sans l’existence de signes cliniques indésirables de type gynécomastie ou galactorrhée qui peuvent, alors justifier d’un dosage sanguin de prolactine, d’une diminution de dose, voire d’un changement de traitement. Il apparaît par contre nécessaire de surveiller le taux de 25OHD3 des patients sous AP après quelques mois de traitement et, le cas échéant de proposer une supplémentation en vitamine D pendant toute la durée du traitement qui permet de lutter contre l'ostéoporose tardive, y compris chez des patients jeunes.
 

Risque cardiaque

 
Le risque d’arrêt cardiaque est bien connu avec les AP en raison du blocage de la repolarisation du potassium et de l’allongement du QT [104]. Un travail récent et systématique sur la population d’un état américain pris en charge par l’assurance (45 000 sujets sous APA comparés à 185 000 non utilisateurs) confirme les travaux plus anciens [105]. Il apparaît que la prise d’APA est statistiquement corrélée avec une augmentation du risque d’arrêt cardiaque aigü tant en comparaison des non utilisateurs d’AP (ratio d’incidence à 1.9 ; CI 95% = 1.68-2.34) que des utilisateurs d’AP 1ère génération (ratio d’incidence à 1.14 ;  CI 95% = 0.93-1.39).  Il existe, à notre connaissance, qu’un seul article chez l’adolescent [106] portant sur 38 patients sous APA, et qui ne montre pas de différence significative sur la largeur du QT comparés à des sujets sans APA.  Là encore, d’autres études de plus grande envergure sont à mettre en place, car il est peu probable que l’effet observé chez l’adulte ne se retrouve pas chez l’adolescent. La problématique est identique chez l’enfant, puisqu’il n’existe qu’une étude chez 12 sujets (4.5-7 ans) qui ne montre aucune anomalie avec plusieurs AP, en particulier avec la Risperidone (n=7) [107].
 
Dyskinésie tardive - Dystonie

Par définition, les APA sont censées avoir peu d’effet indésirables neurologique, et en particulier des dyskinésies tardives. Les études chez l’adulte montrent que ce point est discutable, ou du moins qu’il est moins tranché qu’on a pu le penser au début de la mise sur le marché des APA [108]. Une méta-analyse récente chez les patients de moins de 18 ans retrouve 10 études regroupant 783 patients, dont une majorité sous Risperidone (n=737). Le taux de dyskinésie tardive à 1 an était assez faible (0.30 % en taux annualisé). A l’évidence, des études manquent sur une plus longue période d’observation et avec, pour d’autres produits que la Risperidone, de plus importants effectifs. Il s’agit, chez l’enfant et chez l’adolescent, le plus souvent d’une sémiologie différente de chez l’adulte, se présentant sous la forme de dystonie du tronc spectaculaire et très invalidante alors que les formes adultes sont des dyskinésies plus classiques de la bouche et des extrémités [72].
 
Syndrome Malin
 
Il existe 20 cas publiés de ce gravissime effet indésirable qu’est le syndrome malin pour des sujets de moins de 18 ans (pour la revue complète, voir [109]). Les symptômes sont comparables à ceux que l’on retrouve chez l’adulte et touchaient principalement les garçons : rigidité, fièvre, augmentation des CPK forment le trépieds classique, auquel s’ajoutent parfois une instabilité neurovégétative, une tachypnée, un délire ou une diaphorèse. Pour mémoire, rappelons que la fréquence estimée chez l’adulte est de l’ordre de 0.01 à 0.02 % [110]. Le traitement classique consiste en l’arrêt du traitement par APA et un traitement symptomatique (myorelaxants, antipyrétiques). On peut associer des agonistes dopaminergiques comme la bromocriptine qui raccourcissent dans certains cas la phase critique. Il faut également être vigilant sur la possibilité d’une catatonie maligne parfois difficile à distinguer au plan clinique ou biologique [111].
 
Au total, les effets indésirables sont donc, dans la population enfant et adolescent, à la fois moins bien étudiés et probablement plus fréquents que chez l’adulte.
L’évaluation et la surveillance du retentissement métabolique lors d’un traitement par APA apparaissent donc comme essentielles dans cette population.

 

Conclusion : 
Les études que nous avons présentées suggèrent fortement que les antipsychotiques de 2ème génération, comme ceux de 1ère génération ont une action sur les symptômes psychiatriques dans les schizophrénies à début précoce, les troubles bipolaires et les formes sévères de troubles externalisés, principalement s’il existe un déficit intellectuel. Les études sont cependant moins nombreuses que dans les populations adultes ; ce point est particulièrement notable pour les troubles du comportement sans retard mental (qui sont une catégorie nosographique particulièrement hétérogène) et les schizophrénies à début précoce (qui sont des troubles d’autant plus fréquent que l’âge avance et qui représente 20 % des schizophrénies avant 18 ans). La question de l’efficacité ne doit pas faire oublier celle de la tolérance. Il apparaît aujourd’hui que le profil de tolérance qui est différent en fonction des produits, principalement entre APA et AP 1er génération est également variable selon l’âge du sujet. Des études importantes incluant des populations pédiatriques sont absolument nécessaires et devront être de longue durée. La durée de l’étude est, en effet, un facteur primordial car les patients sont jeunes et peuvent être amenés à prendre ces traitements pendant de nombreuses années dans certaines indications. Seuls ces types d’études permettront une réelle exploration du rapport bénéfice/risque des APA.


Références
 

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[1] Un article de l’EMC est consacré à cette question..
[2] Risperidone = Risperdal ; Olanzapine = Zyprexa, Amusilpride = Solian; Aripiprazole = Abilify; Clozapine = Leponex.
[3] Métabolite de la Clozapine
[4] Ces valeurs de références peuvent être trouvées sur le site du Centre Maladie Rare à Expression Psychiatrique : http://crepsymar.aphp.fr/crepsymar.php?page=recommandations